Limfoma maligna, adalah keganasan pada sel limfosit, sehingga ia dapat digolongkan dalam golongon penyakit limfoproliferatif.

Biasanya ia terjadi pada usia 20-40 tahun, dan pada umur lebih dari 60 tahun.
kebanyakan (85%) limfoma maligna, berasal dari keganasan limfosit B, sementara limfosit T menempati pnyebab keganasan kedua.

Limfoma maligna, dapat dibagi menjadi 2 jenis yaitu:

1. Limfoma maligna non hodgskin
2. limfoma maligna hodgskin

secara klinis, kedua jenis ini tidak dapat dibedakan, tetapi secara histopatologis, pada hodgskin, dapat ditemukaan "reed sternberg cell" yg tidak ada pada non-hodgskin


LIMFOMA NON HODGSKIN

Dapat bersifat indolen(low grade), hingga progresif(high grade).

-pada LNH indolen, gejalanya dapat berupa: pembesaran KGB, tidak nyeri, dapat terlokalisir atau meluas, dan bisa melibatkan sum-sum tulang

-pada LNH progresif, terdapat pembesaran KGB baik intra maupun extranodal, menimbulkan gejala "konstitusional" berupa : penurunan berat badan, febris, dan keringat malam, serta pada limfoma burkitt, dapat menyebabkan rasa penuh di perut.

menurut Ann arbor, staging dari limfoma maligna ini terdiri dari :

Stadium I. KGB yg terkena ada dalam satu regio saja
Stadium II. KGB yg terkena sudah dua regio atau lebih secara bilateral, pda satu sisi diafragma
Stadium III.KGB yg terkena sudah mengenai regio diatas dan dibawah diafragma
Stadium IV. sudah terjadi metastasis, seperti pada liver, sumsum tulang, dan paru.

stadium ini dapat di bagi A atau B berdasarkan ada tidaknya gejala konstitusional berupa penurunan berat badan, febris, dan keringat malam.
A = tanpa gejala konstitusional
B = dengan gejala konstitsional

staging ini penting untuk penatalaksanaan,
dimana untuk stadium Ia, Ib, maupun IIa, diberikan radioterapi, sementara untuk stadium IIb hingga stadium IV, diberikan kemoterapi.

untuk kemoterapi, regimen yg biasa digunakan adalah:
1. Untuk Low grade NHL
- regimen CVP (cyclophospamide, vincristin, dan prednison)
- Fludarabin
- Rituximab
2. Untuk High grade NHL
- Regimen CHOP (cyclophospamide, Doxorubicyn, vincristin, dan prednison)
- Regimen CHOP + Rituximab
- transplantasi sum-sum tulang.

prognosis buruk dapat terjadi pada:
- usia > 60 tahun
- stadium III/IV
- kadar LDH (laktat dehidrognease) meningkat
- performance statusnya buruk (karnoffsky)

pada low grade NHL,biasanya bisa bertahan hingga 6-8 thn, tetapi pada high grade, sangat tergantung dari reaksinya terhadap kemoterapi.

LIMFOMA HODGSKIN

Terbagi atas 4 jenis, yaitu:
1. Nodular Sclerosing limfosit
2. mixed cellularity
3. rich limphocyte
4. limphocyte depletion

LH lebih bersifat lokal, berekspansi dekat, cenderung intra nodal, hanya di mediastinum, dan jarang metastasis ke sumsum tulang. ia juga dapat terjadi metastasis melalui darah.
jika dibandingkan dengan NHL, NHL lebih bersifat tidak lokal, expansi jauh, cenderung extranodal, berada di abdomen, dan sering metastasis ke sum-sum tulang.

secara staging, dan pengobatan, sama saja dengan NHL.

Prognosis:
akan buruk jika pasien sudah tua, terdapat "bulky disease", dan bertipe deplesi limfosit dan mixed cellularity.

menurut WHO, 1981, kanker paru primer terbagi menjadi 6 jenis utama:

1. Karsinoma sel epidermoid = squamous cell ca (42,93%)

SCC ini dibagi menjadi well, moderately, dan poorly differentiated ca. ia dtandai dengan produksi keratin, jembatan interseluler, granula keratohialin serta adanya kelompok sel neoplastik yang berbatas jelas dan dianggap sebagai gambaran khas.

SCC ini biasa terjadi pada karsinoma bronkogenik akibat penggunaan asbestos pada atap rumah, dan paparan industri seperti nikel, uranium, penambang biji kromit, dan industri pemakai arsenikum.

2. Karsinoma kelenjar (adeno carcinoma, 36,73%)

AC ini terbagia menjadi kelenjar asiner, papiler, bronkiolo alveolar, dan ca padat dengan pembentukan mukus. ia dapat diketahui dari arsitektur kelenjar dan produksi mukusnya.

3. Karsinoma sel kecil (small cell carcinoma, 16,95%)

SCC ini dibagi menjadi sel oat, sel intermedia, dan kombinasi sel oat. ditandai dengan adanya sel yg amat kecil yg tidak mengalami diferensiasi sama sekali. biasanya berbentuk bulat atau lonjong, dan kadang-kadang spindel.

4. Karsinoma sel besar (3,39%?)

KSB ini lebih jarang ditemukan, dan terbagi atas jenis sel datia, dan sel jernih.

5. Karsionoma kelenjar skuamous (adeno squamous carcinoma)
6. Tumor Karsinoid

KARSINOMA BRONKOGENIK

--GEJALA KLINIS--

1. gejala intrapulmoner

ia merupakan tanda lokal akibat gangguan pergerakan silia serta ulserasi bronkus yang menyebabkan mudahnya peradangan. batuk > 2 minggu, hemoptisis (batuk darah), nyeri dada tumpul unilateral, pneumonitis, atelektasis.

2. gejala extrapulmoner

akibat penekanan tumor pada struktur2 berikut ini:

a. n. phrenikus = paralise diafragma
b. n. rekurrens = paralise korda vokalis
c. saraf simpatik = menyebabkan "Sindroma Horner" berupa enoftalmus, miosis, ptosis dan anhidrosis.
d. vena cava superior = sindroma vena cava superior berupa : pembengkakan muka dan lengan
e. trake/bronkus = sesak o.k atelektasis total
f. jantung = ggn fungsional, efusi perikardial
g. esofagus = disfagi

dapat juga terjadi pancoast tumor, yg menyebabkan terjadinya atropi lengan, nyeri bahu, dansindroma horner.

3. gejala extrapulmonal non metastatik

a. gejala neuropatia karsinomatosa

seperti miopatia, neuropatia, perifer, degenerasi serebeler subakut, ensefalomiopatia dan mielopati nekrotik.

b. gejala endokrin

dapat muncul akibat pembentukan hormon pd karsinoma sel kecil seperti Produksi ADH(Syndroma Cusing)Hiperparatiroid dengan hiperkalsemia, Produksi insulin(hipoglikemia),Produksi gonadotropin (genikomastia),Sindroma karsinoid, dan Hiponatremia.

c. gejala jaringan ikat dan tulang

yang terutama adalah hyperthropic pulmonary osteoarthropathy --HPOAberupa penumbuhan tulang baru pada extremitas distal,jari2 tabuh yg akan menghilang dengan reseksi & vagotomi.yg terutama terjadi pada ca epidermoid (jarang pada sel kecil). akibat peningkatan kadar growth hormon.
HPOA ini biasa juga ditemukan pada ca ginjal, bronkus, dan fibroma paru.

d. gejala vaskular dan hematologik

jarang, tetapi dapat berupa thrombophlebitis, purpura dan anemia.

4. gejala extratorasik metastatik

Karsinoma bronkogenik adalah satu2nya tumor yg mampu berhub. langsung dengan sirkulasi arterial, sehingga dapat menyebar hampir ke semua organ! terutama otak, hati, dan tulang.

DIAGNOSIS

terutama ditegakkan dengan foto thorax posisi PA dan lateral dengan tanda-tanda:

-” Coin Lesion” ` Tampak ø > 5
- Hillus Kasar / Melebar
- Atelektasis
- Bayangan Pneumonia Distal stenosis
- Efusi Pleura – Hemorhagis
- Diafragma Letak Tinggi

selain foto thorax, juga dapat dilakukan sitologi sputum, bronkografi, tmografi, dan ct-scan.
pada histologi, dapat ditemukan ca small cell, maupun non-small cell.

STADIUM

stadium I
pembesaran kurang dari < 3 cm (T1), hingga ada pembesaran kelenjar hilus, atelektasis parsial (T2). tetapi TANPA ADA pEMBESARAN KELENJAR LIMFE (N0)

Stadium II
T1 atau T2, dengan pembesaran kelenjar limfe peribronkial ipsilateral (N1)

Stadium III
A. T1 atau T2 dengan pembesaran kel.limfe mediastinal ipsilateral (N2), atau tumor menyebar ke dinding dada, diafragma, perikardium, atelektasis total (T3) dengan N1 atau N2.
B. any T dengan N3, atau T4 dengan any N

Stadium IV
T apapun, N apapun, tapi dengan metastasis jauh (M1)

PENANGANAN

tahap 1&2 dapat dioperasi, tahap 3&4 tidak dapat dioperasi.

Operasi biasa dilakukan pada ca non small cell, sementara untuk small cell, biasanya sudah dlm keadaan metastasis, sehinga terapi yg diberikan hanya sitostatika dan radiasi.
regimen yg digunakan :
cyclophospamide 15mg/kg BB, Doxorubicin 40mg/m2, dan Cisplatinum 40 mg/m2 (CAP)
diberikan hingga 6x sambil diberikan radiasi

menurut kubler ross,ada 5 tahap psikis yg dialami oleh pasien yg akan mati:

1. Deny
saat ini pasien selalu merasa bahwa dirinya masih baik2 sj. tetapi tahap ini tidak lama, krn keadaan akan segera menyadarkannya.

2. Anger
pasien sdh mengetahui keadaan bhw dy akan mati, sehingga dia marah2 dan menyalahkan siapa saja..."kenapa harus saya?"

3. Bargaining
atau tawar menawar, disini pasien selalu berharap "jika saja aku masih bisa hidup hingga saat ini"..."setidaknya sy ingin melihat anakku menikah..." dsb.

4. Deppresi
pada tahap ini, pasien sebaiknya tidak diganggu, biarkanlah proses menerima itu dia proses sendiri, tahap ini penting untuk ke tahap yang selanjutnya.

5. Acceptance
pasien menerima keadaan seutuhnya, dan dia akan berharap untuk dapat melakukan hal-hal yang terbaik sebelum kematiannya.

dari semua tahap ini, paling baik kita dekati pada tahap bargaining.

harus berhati-hati, jgn sampai pasien melakukan tindakan bunuh diri dalam tahap depresinya.
selain depresi, salah satu hal utama yang dapat membuat seseorg ingin bunuh diri adalah "cancer pain"

pertama, perlu kita ketahuai bagaimana munculnya rasa sakit itu, melalui teori nociceptive pain:
1. transduksi (sampainya stimulus ke ujung reseptor)
2. transmisi (penjalaran dari ujung reseptor ke susunan saraf pusat)
3. modulasi (pemprosesan stimulus yang didapat dlm otak untuk menghasilkan persepsi)
4. persepsi (bagaimana rasa sakit itu di rasakan)

kita dapat memberikan obat2an anti sakit seperti opioid, yang akan menekan sakit di tahap modulasinya.

di dalam cancer, ada organic pain, dan ada non organic pain, ini dia jenis2 organic pain:

1. Somatic pain
Bersifat terlokalisasi, tajam, dan konstan. biasa pada metastasis tulang, atau tumor jaringan lunak.
dapat di tangani dengan pemberian NSAID, aspirin, atau acetaminophen.

2. Visceral pain
Bersifat sulit dilokalisasi, diffuse, sering disertai mual dan muntah,dan terasa tumpul. biasa pada kanker pancreas, atau hati, atau paru.biasa disebabkan oleh:
a. Iritasi permukaan mukosa atau serosa
b. Traksi dan torsi mesenterium
c. Distensi dan kontraksi saluran2 visceral

dapat ditangani dengan pemberian opioid, atau nerve block.

3. neuropathic pain
Bersifat electric shock, atau burning pain.biasa pada metastasis plexus di lumbosacral.
dapat ditangani dengan pemberian antikonvulsan dan anti depresant. dapat pula diberikan nerve block.

Untuk managemen rasa sakit tersebut, selalu lakukan ABCDE:

A sk, apakah sakit atau tidak?
B elieve, bahwa pasien sedang merasa sakit
C hoose, pilih obat-obat penghilang sakit yg tepat
D eliver, berikan secara tepat, pas, dan logical
E mpower, berikan dukungan pada pasien dan keluarganya agar tetap tabah!


WHO telah menyediakan tahap2 pemberian obat menurut rasa sakitnya, dan harus diperhatikan, agar pada saat pemberian treatment disesuaikan dengan:
1. by mouth
2. by the clock
3. by the ladder
4. for individual
5. with attention to detail

kemudaian Pemberian obat2an, disesuaikan dengan rasa sakit yang diderita:

1. Mild (sakit ringan)

prinsipnya: berikan non opioid
pada tahap ini, berikan Aspirin, NSAID, atau parasetamol, berikan secara bertahap,sebab ia dapat menunda penggunaan opioid yang dini, dan dengan tetap memperhatikan faktor resiko sperti penuaan, kelaiann GI, dan renal.

2. Moderate (sakit sedang)

Prinsipnya: berikan opioid lemah, +/- non opioid
pada tahap ini, kombinasikan Aspirin, NSAID, atau parasetamol dengan codein. misalnya dengan Acetaminophen/aspirin 500mg + codein 10 mg. efek samping biasanya berupa konstipasi

3. Severe (sangat sakit)

Prinsipnya: berikan opioid kuat, +/- Non opioid, dan +/- terapi adjuvant
pada tahap ini dibolehkan untuk pemberian morfin secara oral. tetapi agak sulit mendapatkannya di makassar.
berikut adalah contoh-contoh obat opioid yang dapat digunakan:

Morphine-Like Agonist:
Morphine Levorphanol
Hydromorphine Methadone
Oxycodone Fentanyl transdermal
Meperidine

Partial Agonist:
Buprenorphine

Mixed Agonist – Antagonist:
Pentazocine
Nalbuphine

dan untuk terapi adjuvantnya, dapat diberikan golongan2 berikut:

-Corticosteroids : Dexamethasone, Prednison
-Anticonvulsant : Carbamazepine, Gabapentin, etc
-Antidepressant : Amytriptiline, Doxepine
-Neuroleptics : Methotrimeprazine
-Antihistamines : Hydroxyzine
-Local anesthetic/antiarrhytmics : Lidocaine
-Psycho-stimulans : Dextroamphetamine
-Laxatives : Bisacodyl, Lactulose, etc
-Antiemetics : Droperidol, Metoclopropamide, etc

--thanx--

this writings is adopted from Dr.A Husni Tanra's lecture about "cancer pain"

terimakasih dok, semoga bermanfaat ^^